2021年11月10日9时40分左右，百威（营口）啤酒有限公司从业人员在酵母间关闭液氨管道阀门时液氨泄漏，造成1人死亡。
事故发生后，市政府、站前区政府、沿海产业基地管委会、市应急管理局相关领导相继到达现场组织救援。市应急管理局、市公安局、市总工会组成事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘查、专家论证和综合分析，查清了事故原因、查明了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理意见和事故防范及整改措施。
一、相关情况
（一）k8凯发会员登录的概况
1.百威（营口）啤酒有限公司，类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；统一社会信用代码：91210800584183989x；住所：营口市站前区新兴大街东49号；法定代表人：程衍俊；注册资本：美元叁仟万元整；成立日期：2011年11月17日；营业期限：自2011年11月17日至2061年11月17日；经营范围：开发、生产啤酒（熟啤酒、生啤酒、鲜啤酒），酿造技术的研发和技术服务，酒糟、酵母的加工、销售，回收和销售啤酒瓶（涉及行政许可的，凭许可证在有效期内生产经营） （全国工业生产许可证有效期至2016年08月13日）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.王克帅任百威（营口）啤酒有限公司厂长。
（二）现场勘查情况
事故发生部位位于酵母间3号酵母罐处
阀帽阀芯组件状态：阀帽与阀芯间连接螺纹已经锈死。
氨截止阀分解图
2021年10月30日，百威（营口）啤酒有限公司从业人员发现酵母间有氨气味道，并对3号罐开展氨气漏点排查，11月4日又对4号罐开展氨气漏点排查。11月10日9时28分左右，监控室发现酵母间氨泄漏报警，数值达900ppm。酿造技术部经理柴溢通知酿造技术部维护主管刘成冬安排人员进行查漏，刘成冬安排工程师李光带人到酵母间进行检查。李光带着维修技术员齐宝腾去酵母间进行查看，发现3号罐底保温层有氨气泄漏。李光安排齐宝腾回去取工具，准备关闭3号罐底的氨气供液阀和回气阀，自己则去别处进行检查。齐宝腾在取工具时遇到维修技术员杨宪宇，然后一起到酵母间。齐宝腾让杨宪宇扶着梯子，他上到3米处进行关闭阀门操作。9时40分左右，李光回到酵母间和杨宪宇一起扶着梯子。半分钟后齐宝腾关闭的阀门处喷出大量液氨和氨气，李光和杨宪宇跑出，后发现齐宝腾没有出来。李光到制冷车间应急装备处佩戴氧气瓶返回酵母间，由于酵母间内存在大量氨气，又返回制冷车间应急装备处佩戴防化服。其他人员发现酵母间氨气泄漏后陆续到达现场，并拨打120和119报警。李光再次进入酵母间，走到约3米时，呼吸困难，退出。其他2名从业人员穿上防化服再次进入酵母间，也因看不清具体方位退出。消防救援人员到达后，进入酵母间搜救，由于氨气大量泄漏，能见度极低，没有发现齐宝腾。救援人员采取关闭总阀门、稀释、通风等救援措施。12时40分左右消防救援人员在酵母罐体下发现齐宝腾，救出后经120医务人员确认已无生命体征。齐宝腾，男，33岁，营口市人。
三、事故原因
（一）直接原因
从业人员关闭酵母罐液氨供液管线截止阀，在旋拧阀帽时，由于阀帽和阀芯间连接螺纹锈死，截止阀阀芯锁紧螺栓缺失，造成了阀芯松动，阀芯在管道内压作用下崩出，导致氨液泄漏。
（二）间接原因
百威（营口）啤酒有限公司落实设备设施安全管理制度不到位，未全面对设备设施进行定期检查。未发现截止阀阀芯锁紧螺栓缺失和阀帽阀芯间连接螺纹锈死。无氨阀检维修制度和操作规程，未制定维修计划。没有制定酵母间部门应急预案，从业人员不熟练掌握应急救援措施。
四、事故性质
经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。
五、责任认定和处理建议
（一）齐宝腾作为百威（营口）啤酒有限公司制冷设备维修技术员，在旋拧阀帽时，未能判断出阀帽和阀芯锈死，导致阀芯被松动崩出。在此事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）王克帅作为百威（营口）啤酒有限公司负责人，未有效督促本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患，在此事故中负有领导责任，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。
（三）百威（营口）啤酒有限公司落实设备设施安全管理制度不到位，未全面对设备设施进行定期检查。未发现截止阀阀芯锁紧螺栓缺失和阀帽阀芯间连接螺纹锈死。无氨阀检维修制度和操作规程，未制定检维修计划。没有制定酵母间部门应急预案，从业人员不熟练掌握应急救援措施。在此事故中负有责任，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。
（四）百威（营口）啤酒有限公司对截止阀阀芯锁紧螺栓缺失问题进行追查，对其他从业人员违反公司相关制度，依据公司相关规定给予处理，并将处理情况上报市应急管理局。
六、事故防范和整改措施
百威（营口）啤酒有限公司要强化和落实主体责任
（一）要认真落实各项规章制度，严格落实设备设施安全管理制度。定期对设备进行检查、维护、维修管理。开展安全生产大检查，进行安全生产评估，确保安全生产，杜绝再次发生生产安全事故。
（二）要加强对从业人员安全教育，确保从业人员熟知相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素，进入危险区域要按操作规程进行操作，防止盲目作业。
（三）要严格落实生产安全事故应急预案管理办法，完善重大危险源应急预案，认真开展应急预案演练，制定部门预案，确保从业人员熟练掌握应急救援技能。
（四）加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
事故调查组