2023年3月21日9时10分左右，石钢京诚装备技术有限公司轧钢厂乙轧机班从业人员在测量4#轧机辊缝时,发生机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，市应急管理局、市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委派人参加。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查清了事故经过、事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议和整改措施。事故调查情况如下：
一、事故发生单位概况
石钢京诚装备技术有限公司前身为中冶京诚（营口）装备技术有限公司，2013年10月25日变更为石钢京诚装备技术有限公司，住所：辽宁（营口）沿海产业基地管委会新联大街东1号。注册资本：人民币叁拾壹亿陆仟陆佰贰拾玖万陆仟陆佰肆拾贰元整。统一社会信用代码：912108001211337589。类型：有限责任公司。经营范围: 重型装备的毛坯件制造、重型机电装备开发和制造、轧辊开发与制造；特殊钢材及其加工产品和副产品的研发、制造、销售；用于特殊钢研发和制造的原材料及其副产品的研发、制造、加工、销售等。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2023年3月21日8时00分左右，石钢京诚装备技术有限公司轧钢厂乙班生产轧制φ260mm圆钢（此规格剩余7支），由于最后2支要求正公差轧制，需更换4#孔型轧机。9时00分左右轧机乙班开始更换，9时08分轧机更换完毕，乙作业区调整工（主调）佟某星负责检查调整4#轧机轴错数据，乙作业区作业长李某朋负责测量轴错数据。调整完毕后，佟某星通过对讲机通知操作台（cs5）操作工白某航单起4#轧机试车后指挥停车，并到现场操作台取卡尺准备测量辊缝，同时又用对讲机通知操作台（cs5）操作工白某航由轧机单起模式改为机连模式启动轧机。轧机启动后，佟某星在已启动的轧机入口处测量辊缝时，被转动的轧机带入轧槽内。
（二）事故救援情况
站在轧机出口处的轧钢厂现场管控中心技术员王某龙发现异常，立即大声呼喊停车，在场的乙轧机班普调整工（辅调）汤某随王某龙一并呼喊。轧机乙班班长董某在听到现场人员王某龙、汤某呼叫后，立即按下操作面板急停按钮，将轧机设备关停。轧机停止后，乙作业区作业长李某朋及在场其他人员立即将轧机的辊缝加宽组织施救，9时22分左右佟某星被救出，由120救护车送至营口市方大医院，经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况
死者：佟某星，石钢京诚装备技术有限公司轧钢厂乙作业区调整工（主调）。
事故涉及设备与伤者所处位置
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
佟某星违反《石钢京诚装备技术有限公司安全技术操作规程》在运转的轧机入口处测量辊缝，被卷入轧机，是导致此次事故的直接原因。
（二）间接原因
石钢京诚装备技术有限公司落实安全生产管理不到位，对作业现场安全检查不到位，未能及时排查发现工人违章作业行为，是引发此次事故的间接原因。
（三）事故性质
经调查组调查认定，该起事故是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。
五、处理建议
（一）佟某星在运转的轧机入口处测量辊缝，违反了《石钢京诚装备技术有限公司安全技术操作规程》轧机通用安全操作规程第6条“在处理轧机进出口导卫时，应等轧辊停稳后再进行，严禁在轧辊转动时在入口侧测量辊缝或用手触摸导轮及轧槽、调整导卫、绑水管等作业”的相关规定，造成事故发生，在此事故中负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）杜某作为石钢京诚装备技术有限公司安全管理的主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对本公司安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，在此事故中负有领导责任，建议由市应急管理局对其进行行政处罚。
（三）石钢京诚装备技术有限公司落实安全生产管理不到位，对作业现场安全检查不到位，未能及时排查发现工人违章作业行为，在此事故中负有责任，建议由市应急管理局对其进行行政处罚。
（四）石钢京诚装备技术有限公司要依据公司相关制度规定，对在此事故中安全责任履职不力、监督管理不到位等违反公司相关制度规定的其他从业人员进行追查处理，处理结果报市应急管理局备案。
六、事故防范和整改措施
（一）石钢京诚装备技术有限公司要加强对从业人员安全教育培训，熟悉本企业规章制度和安全技术操作规程，掌握本岗位安全操作技能，未经安全生产培训合格的从业人员，不得上岗作业；安全教育培训要从企业实际出发，强调培训的针对性、实效性，避免走形式、走过场。
（二）石钢京诚装备技术有限公司要对各岗位风险进行充分辨识并制定针对性的管控措施，扎实开展隐患排查治理，切实提高企业风险隐患防控能力和水平。
（三）石钢京诚装备技术有限公司要加强现场安全监督管理，加大安全生产考核奖惩力度，违规违章者一律处罚，用制度和规范约束人员作业行为，提高人员安全意识，杜绝违章操作现象发生。
（四）石钢京诚装备技术有限公司要强化和落实主体责任，落实全员安全生产责任制，加强安全生产管理工作，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。